پرچم ایران
Medical Services Insurance Organization
يكشنبه 31 شهريور 1398

نقشه سایت
تماس با ما
خانه
English Version
آخرین بروزرسانی:
شنبه 19 خرداد 1397 08:44:32
تعداد بازديد اين صفحه: 5716
تعداد بازديد از سايت: 94079993
تعداد بازديد زيرپورتال: 966915
اين زيرپورتال امروز: 95
در امروز: 1148
اين صفحه امروز: 1

             راهنمای دستورالعمل اجرایی پذیرش اسناد مراکز درمانی غیر طرف قرارداد

 

واحد خسارت متفرقه رسیدگی به اسناد پزشکی بیمه شدگانی که خدمات بستری و برخی از خدمات تشخیصی-درمانی سرپایی مورد تعهد را در مراکز غیر طرف قرارداد دریافت و هزینه های مربوطه را شخصا پرداخت نموده اند را بعهده دارد .

سهم سازمان بیمه سلامت از کل هزینه های درمان  70%  در بخش سرپایی و 90 % در بخش بستری و بر مبنای تعرفه های مصوب می باشد . خدمات رادیوتراپی و جلسات شیمی درمانی و هزینه کارگذاری پورت و هزینه کاتتر پورت و سوزن مربوطه در هر بار شیمی درمانی بصورت رایگان ( فرانشیز 0%) قابل محاسبه می باشد .

خدمات مورد تعهد از طریق واحد خسارت متفرقه

1-     خدمات سرپایی :

     خدمات سرپایی زیر در صورت انجام در مراکز غیر طرف قرارداد از طریق واحد خسارت متفرقه قابل محاسبه می باشند :

خدمات شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، معادلسازی  داروهای شیمی درمانی غیر بیمه ای ( در سال جاری تمامی خدمات مربوط به داروهای معادلسازی از طریق تایید دارو انجام می شود )، خدمات  تخصصی  دندانپزشکی ، کیسه های کلستومی و یوروستومی و نیزآندسته از خدمات سرپایی مورد تعهد که محدودیت ارائه در مراکز طرف قرارداد را دارند در صورت انجام در مراکز غیر طرف قرارداد با نظر کمیته فنی استان قابل پرداخت می باشد .

داروهای ویژه : نظیر آمپول های مخدر با اخذ فاکتور قیمت گذاری شده ممهور به مهر سازمان غذا و دارو و مبارزه با مواد مخدر

پروتز: برخی از خدمات تشخیصی- درمانی که به صورت سرپایی در مراکز طرف قرارداد انجام می گیرد با فرانشیز سرپایی قابل پرداخت است .

 

2-     خدمات بستری :

هزینه خدمات بستری مورد تعهد در بیمارستانها و مراکز جراحی محدود غیر طرف قرارداد و نیز هزینه فاکتورهای پروتز و لوازم مصرفی در مواردی که خدمت بستری آن قابل پرداخت بوده طبق مقررات قابل محاسبه است .

تصادفات : درمان های اولیه ( بستری و سرپایی ) در تعهد سازمان نمی باشد .

هزینه های ثانویه تصادفات از قبیل خارج کردن پیچ و پلاک و ... پس از پایان روزهای پیگیری قابل پرداخت است .                        ( دوره ی پیگیری با فاصله 2 ماه از زمان ترخیص )

خدمات خارج از تعهد سازمان بیمه سلامت

 هزینه  خدمات خارج  از تعهد  سازمان مانند خدمات  جراحیهای  زیبایی ، پیوند دست و پا و انگشتان  به استثنای  موارد اورژانس  ، پیوند قلب و مغز استخوان و کبد ، کاشت حلزون شنوایی و اسفنکتر مصنوعی مثانه ، حوادث ناشی از کار که به عهده کارفرما است . همچنین خدمات اعمال نازایی مانند IVF , GIFT , ZIFT   قابل پرداخت نمی باشد .

مدارک درمانی و ضمائم مورد نیاز در پرونده بیمار

1-      خدمات  بستری :در صورت بستری  در بیمارستان  فاقد  قرارداد  می بایست اصل  صورتحساب بیمارستان  و پزشکان با  تایید واحد حسابداری به انضمام کلیه مدارک مثبته طبق صورتحساب تنظیمی بیمارستان ، ارائه گردد .  (فرم اعلام نقص مدارک به پیوست )

2-      در صورتی که  بیمه شده در بیمارستان طرف قرارداد  بستری شده ولی پروتز مورد نیاز خود را به  صورت  آ زاد خریداری کرده  باشد علاوه  بر تصویر شرح عمل و صورتحساب  بیمارستان می بایست  اصل  فاکتور خرید توسط پزشک جراح و ممهور به مهر بیمارستان ، مسئول اتاق عمل و نیز توسط نماینده بیمه در بیمارستان تایید گردد .

3-      سپتورینوپلاستی :  ارائه تصویر رادیوگرافی بینی قبل از جراحی جهت بررسی انحراف و شکستگی تیغه بینی به همراه سایر مدارک مربوطه الزامی می باشد .

4-      تعویض مفصل : ارائه رادیوگرافی قبل از جراحی  ناحیه لگن و زانو مورد نیاز می باشد .

 

5-      جهت خدمات سرپایی         - اصل درخواست یا گواهی پزشک معالج جهت انجام خدمت مربوطه

-          اصل رسید هزینه دریافت شده با تایید مرکز مربوطه

-          اصل گزارش خدمات ارائه شده ممهور به مهر پزشک معالج یا مهر و امضای مسئول فنی موسسه ، مورد نیاز می باشد .

        در صورت ارائه خدمت در مطب  پزشکان  می بایست نوع و مبلغ  خدمت ارائه شده در نسخه مشخص و دارای مهر و

        امضای پزشک مربوطه باشد .

 

تشکیل پرونده بابت پرداخت کیسه کلستومی و یوروستومی 

 1- ارائه گواهی پزشک جراح مبنی بر انجام عمل جراحی و مدت زمان مصرف کیسه ( دائم و موقت ) الزامی می باشد . در صورت موقت بودن ، مدت مصرف مشخص گردد .

2-رویت ناحیه کلستومی توسط پزشک معتمد اداره کل و شهرستان ها در اولین مراجعه

 

     بیمه شدگان روستایی که بیمار خاص می باشند ( هموفیلی ، تالاسمی ، دیالیزی ، پیوند کلیه و MS ) خدمات رادیوتراپی ،                شیمی درمانی و پزشکی هسته ای مرتبط با درمان سرطا نها در موارد بستری و سرپایی نیاز به رعایت سیستم ارجاع ندارد .

مهلت پرداخت اسناد خسارت متفرقه

اسناد خسارت متفرقه طبق روال تا 2 سال از تاریخ ترخیص یا تاریخ دریافت خدمت سرپایی قابل پرداخت می باشد و از فاصله 2 سال تا حداکثر مهلت 5 سال از تاریخ ترخیص پس از طرح و تایید در کمیته فنی قابل پرداخت خواهد بود .

مراکز درمانی طرف قرارداد در سطح استان

بیمارستانهای دولتی و خصوصی و مراکز جراحی محدود و نیز کلیه داروخانه ها – مراکز فیزیوتراپی – مراکز پاراکلینیک اعم از رادیولوژی – سونوگرافی – سی تی اسکن -  MRI  و آزمایشگاهها  در سطح استان طرف قرارداد  با  بیمه سلامت می باشند و بیمه شدگان محترم می توانند جهت دریافت خدمات  به مراکز درمانی یاد شده مراجعه و از سهم سازمان بیمه سلامت بهره مند گردند.

در صورت دریافت خدمات از مراکز فاقد قرارداد میتوانند مدارک درمانی مورد نیاز را در رشت به اداره کل بیمه سلامت واحد میز خدمت و در شهرستانها  به ادارات  بیمه تابعه تحویل و پس از دریافت حواله طبق  تاریخ تعیین شده به کلیه شعب بانک ملت در سراسر کشور مراجعه و هزینه را دریافت نمایند .