پرچم ایران
Medical Services Insurance Organization
يكشنبه 31 شهريور 1398

نقشه سایت
تماس با ما
خانه
English Version
آخرین بروزرسانی:
شنبه 19 خرداد 1397 08:44:32
تعداد بازديد اين صفحه: 2173
تعداد بازديد از سايت: 94079924
تعداد بازديد زيرپورتال: 966909
اين زيرپورتال امروز: 95
در امروز: 1079
اين صفحه امروز: 2
تعاریف و کلیات بیمه ای

تعاریف - کلیات

1- بیمه :
عقدی است که بموجب آن یک طرف تعهد می کند در ازاء دریافت وجه یا وجوهی از طرف دیگر، در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده براو را جبران نموده یا وجه معینی بپردازد .
2- بیمه گر:
به سازمانها و مؤسساتی که امر بیمه نمودن را بعهده دارند اطلاق میشود. در اینجا سازمان بیمه خدمات درمانی بیمه گر تلقی می گردد.
3- بیمه گزار :
به اشخـاص ، سازمانها و مؤسساتی اطلاق می گردد که نسبت به بیمه نمودن خود ، اعضای تحت پوشش یا کارکنان اقدام می نمایند .
4- بیمه نامه :
سندی است که در آن مشخصات بیمه گر، بیمه گزار و بیمه شده حدود وظائف و اختیارات آنها ، میزان حق بیمه در چارچوب شرایط عمومی و شرایط خاص مشخص می شود و دو طرف قرارداد آن را امضاء می کنند. این قرارداد در دونسخه تنظیم گردیده که پس از امضاء نهایی توسط طرفین ، یک نسخه آن به بیمه شده و نسخه دیگر در اختیار بیمه گر قرار می گیرد. (یک نسخه از بیمه نامه می باید در اختیار بیمه شده قرار گیرد.)

تعریف درآمد

5- حق سرانه :
مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یکماه تعیین می گردد .
6- سازمانهای دولتی مشمول دریافت سهم دولت یارانه:
شامل دستگاههایی می باشد که هزینه های جاری آنان از طریق بودجه عمومی دولت تأمین میگردد و در قالب بودجه مصوب سالانه اعتبار خود را از سازمان مدیریت و برنامه ریزی دریافت و کسورات بازنشستگی کارکنان را به صندوق بازنشستگی کشوری پرداخت می نمایند .
7- سازمانهای خود کفا :
کلیه سازمانهائی که حق سرانه سهم دولت و بیمه شده را رأساً پرداخت می نمایند خودکفا محسوب می گردند. ملاک تعیین خودکفا بودن اعلام سازمان مدیریت و برنامه ریزی می باشد.
8- سازمانهای مشمول پرداخت 9/2 از حق سرانه:
باستناد ماده 7 قانون بیمه همگانی سازمانهای دولتی مشمول قانون بیمه همگانی خدمات درمانی که با کسب مجوز از سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی زیر پوشش بیمه أی سایر سازمانهای بیمه گر قرار گیرند و یا رأساً ارائه خدمت نمایند ، موظف به پرداخت 9/2 سرانه تعیین شده به سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی خواهند بود.

9- فرانشیز :
قسمتی از هزینه درمان است که بر مبنای تعرفه مصوب، بیمه شده باید درزمان دریافت خدمات پرداخت نماید .
10- سهم سازمان (در هزینه های درمانی):
قسمتی از هزینه های درمان بیمه شده است که بر طبق قانون بیمه همگانی و برابر تعرفه مصوب در تعهد سازمان بیمه گر قرار می گیرد.
11- خانواده :
به گروهی از افراد (حداقل دو نفر) گفته می شود که بین آنها روابط (زن و شوهری) یا (پدر، مادر، فرزندی) وجود دارد.
12- صدور اولیه :
به اولین جلد دفترچه درمانی که برای متقاضیان و افراد تحت تکفل و یا هر یک از عائله جدید آنان پس از تنظیم بیمه نامه صادر شود، صدور اولیه اطلاق می گردد.
13- تعویض :
به صدور مجدد دفترچه بیمه درمانی دارای اعتبار، با کد قبلی، تعویض اطلاق می گردد.
14- تمدید :
به استمرار بخشیدن اعتبار دفترچه بیمه درمانی، براساس ضوابط و مقررات، اطلاق می گردد.
15- المثنی :
به صدور مجدد دفترچه بیمه درمانی که به علل مختلف مفقود گردیده با کد قبلی و ذکر کلمه المثنی اطلاق می گردد .
16- ابطال :
به فرآیندی که بنا به علل موجه منجربه خروج بیمه شده از شمول بیمه گردد اطلاق می شود.
17- تاریخ اعتبار :
به تاریخ پایان مدت زمان قابل استفاده بودن دفترچه بیمه درمانی، اطلاق می گردد.
18- بیمه شده اصلی(سرپرست) :
فردی است که رأساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع قانون بیمه همگانی خدمات درمانی باشد و پس از پرداخت حق السهم ، مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد.
19- بیمه شده تبعی : خانواده ، شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرست و یا کفالت بیمه شده اصلی ، از مزایای بیمه درمان برخوردار می گردند .
20- بیمـــه شده تبعی 1 :
به افرادی که در هر خانوار براساس ضوابط، مشمول دریافت سهم دولت ازحق سرانه می شوند، ‌اطلاق می گردد.
21- بیمه شده تبعی 2 :
به افرادی که با پرداخت حق سرانه کامل از طرف بیمه شده اصلی تحت پوشش قرار می گیرند، اطلاق می گردد.
22- بیمه شده تبعی 3 :
به کلیه افراد معرفی شده از جانب بیمه شده اصلی (براساس دستورالعمل اجرایی)که مشمول پرداخت 9/2 حق سرانه، مازاد بر حق سرانه کامل می باشند، اطلاق گردد.
23- کارکنان دولت :
به کلیه افراد مشمول قانون استخدام کشوری، که بیمه گزار آنها دولت بوده و در حکم کارگزینی دارای شماره مستخدم می باشند، اطلاق می گردد.
24- بازنشسته رسمی :
به کارکنان مشمول استخدام کشوری، که براساس احکام صادره، بازنشسته می شوند، اطلاق می گردد. حق بیمه این گروه نیز همانند کارکنان شاغل رسمی کسر و به حساب سازمان بیمه خدمات درمانی واریز میگردد. افراد تحت تکفل بازنشستگان، که مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه هستند، همانند کارکنان دولت شاغل براساس ماده یک قانون جمعیت و تنظیم خانواده تعیین می گردد.
25- مستمری بگیر :
آندسته از کارکنان دولت که قبل از بازنشستگی، به دلایل پزشکی از کار افتاده شوند، مستمری بگیر تلقی می گردند. این گروه بهمراه افراد تحت تکفل آنان نیز همانند کارکنان شاغل دولت، مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند بود .
26- وظیفه بگیر :
آن عده از افراد که پس از فوت بیمه شده اصلی براساس حکم صادره از طرف بیمه گزار حقوق وظیفه دریافت می نمایند وظیفه بگیر تلقی می شوند و مشمول دریافت سهم دولت از حق بیمه سرانه خواهند گردید.
27- مأمور به خدمت :
به کارمندانی که محل خدمت آنان براساس ضوابط بطور موقت از مؤسسه ای به مؤسسه دیگر تغییر می یابد و حقوق خود را از مؤسسه مبـــدأ دریافت می دارند، اطلاق می گردد . کسر حق بیمه سرانه آنان از طریق اداره مبدأ و صدور و تعویض دفاتر بیمه، تنها در اداره بیمه گری و درآمد مبدأ امکان پذیر است .
28- انتقال :
به جابجائی کارمندان، از استانی به استان و یا شهری به شهر دیگر و یا از سازمانی به سازمان دیگر، اطلاق می گردد. این گروه چنانچه حقوق و فوق العاده شغلشان را در موسسه مقصد دریافت دارند، می باید از طریق فرم اظهار نامه و لیست تغییرات، از آمار موسسه مبدأ کسر، و به آمار موسسه مقصد، افزوده گردند .
29- کد بیمه درمانی :
کد بیمه درمانی شامل سه قسمت است. قسمت اول سه رقمی و مربوط به کد سرور استان می باشد. قسمت دوم مربوطه به شماره سری دفترچه می باشد که بطور اتوماتیک و متوالی توسط سیستم از صفر شروع شده و ادامه می یابد. قسمت سوم مربوط به کد صف خانوار می باشد.
1 0 2 1 3 6 7 3 - 4
قسمت اول قسمت دوم قسمت سوم
30- کد مؤسسه بیمه گزار:
شامل دو بخش می باشد بخش اول چهار رقم می باشد که دو رقم آن مربوط به استان و دو رقم دیگر مربوط به شماره شهرستان می باشد. بخش دوم شش رقم می باشد که بصورت سه قسمت دو رقم طراحی شده است.
قسمت اول: دو رقم شماره وزارتخانه، سازمانها و نهادهای مستقل (که تحت پوشش وزارتخانه ها نیستند) می باشد.
قسمت دوم: دو رقم شماره سازمانها، نهادها یا ادارات وابسته می باشد که بصورت مستقیم تحت پوشش وزارتخانه یا سازمان مستقل هستند.
قسمت سوم: دو رقم مربوط به ادارات کل، ادارات، مناطق، حوزه ها و شرکتها می باشد که در سطح مراکز استانها یا شهرستان بوده و زیرمجموعه قسمت دوم می باشند.
مثال: آموزش پرورش منطقه شمال شهرستان رفسنجان:
1 5 0 0 0 4
قسمت اول قسمت دوم قسمت سوم
31- روستا :
روستا محلی با محدوده مشخص ثبتی یا عرفی مستقل بوده و خارج از بافت شهری قرار دارد و حداقل دارای 20 خانوار ساکن بوده و در آن فعالیتهای کشاورزی و دامپروری و بعضاً صنعتی به صورت متمرکز و یا پراکنده انجام می شود.
روستاها از نقطه نظر اینکه دارای خانه بهداشت باشند یا نه به دو دسته روستای اصلی (دارای خانه بهداشت) و روستای اقماری(خانه بهداشت نداشته و جمعیت آن تحت پوشش خانه بهداشت روستای اصلی قرار دارند) تقسیم می شوند.
32- روستای قمر :
در غالب موارد، هر خانه بهداشت علاوه بر روستای محل استقرار، یک یا چند روستای مجاور را (که فاصله آنها از روستای محل استقرار کمتر از یکساعت پیاده روی است) نیز خدمت می دهد. این روستاها را روستاهای قمر می نامند.
33- تیم سیار:
عبارتند از یک یا چند نفر کارمند بهداشتی که وظیفه دارند همه ماهه حداقل یکبار روستاهایی را که تحت پوشش خانه های بهداشت قرار ندارند بازدید و خدمات بهداشتی و درمانی معینی را ارائه نمایند.
34- روستایی :
روستایی شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد. براساس قانون، عشایر کوچ رو از مزایای روستاییان برخوردارند. عشایر ساکن در روستا، روستایی محسوب می شوند. حداقل شش ماه سکونت در روستا و داشتن پرونده خانوار در خانه بهداشت از شرایط احراز روستایی می باشد.
35- خانه بهداشت :
کوچکترین واحد اجرایی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مناطق روستایی است که بوسیله یک یا چند نفر کارمند آموزش دیده بنام بهورز اداره می شود. وظایف اصلی این واحد ارائه خدمات بهداشتی و کمکهای اولیه درمانی به جامعه روستایی است.
تبصره: روستاهایی که بعلت موقعیت جغرافیایی یا پراکندگی و محدودیت جمعیت واجد شرایط ایجاد خانه بهداشت نیستند روستای قمر محسوب می شوند.
36- جمعیت روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت :
کسانی هستند که در روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت سکونت دارند.
37- پرونده خانوار :
هر خانوار مقیم روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت، پرونده ای درآن خانه بهداشت دارد که مشخصات افراد خانوار در پرونده مذکور مندرج است و خدماتی که به هر یک از افراد آن خانوار داده می شود در اوراق داخل پرونده ثبت می شود.
38- مرکز بهداشتی درمانی روستایی :
واحدی است که در مناطق روستایی مستقر است و پرسنل فنی آن از پزشک، کاردانها یا تکنسینهای بهداشتی، بهیار و در مواردی تکنسین آزمایشگاه تشکیل می گردد.
وظیفه اصلی این واحد عبارتست از :
ارائه خدمات پزشکی در حد درمان سرپایی توسط پزشک عمومی، خدمات پاراکلینیک و دندانپزشکی.
39- مرکز بهداشتی درمانی شهری :
واحدی است مشابه مرکز بهداشتی درمانی روستایی که در شهرها مستقر است. مجموعه وظائفی که خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی روستایی در روستاها بعهده دارند، در مناطق شهری جزو وظایف مراکز بهداشتی درمانی شهری است.
40- مرکز بهداشتی درمانی شهری ـ روستایی :
واحدی است که گرچه همانند مراکز بهداشتی درمانی شهری در شهر مستقر است ولی همانند مراکز بهداشتی درمانی روستایی یک یا چند خانه بهداشت نزدیک شهر را در پوشش خود دارد. وظیفه آن در مقابل جمعیت شهری همانند مراکز شهری و در مقابل جمعیت روستایی همانند واحدهای روستایی است.
41- بهورز :
افراد روستایی که تحصیلاتی تا سطح کاردانی دارند و از همان منطقه انتخاب می شوند و ملزم به ایفای وظایف طبق شرح وظایف معین که در بخش واحد های درمانی روستاییان و عشایر به آن اشاره خواهد شد می باشند.
42- ایل :
شامل طایفه های متعدد است که به علت هم خونی و خویشاوندی یا به دلایل اجتماعی و سیاسی و . . . با یکدیگر متحد هستند و معمولاً در یک محدوده جغرافیایی که قلمرو ایل محسوب می شود، زندگی می کنند.
43- طایفه :
جماعتی هستند که غالباً باهم خویشاوندی دور و نزدیک دارند و در چند یا چندین نسل پیش نسبتاً یا سبباً به مبنای مشترکی می رسند.
44- طایفه مستقل :
هر طایفه ای که جزء ایلی نباشند طایفه مستقل نامیده می شود.
45- تیره :
رکن اصلی و تشکیل دهنده طایفه است که از مجموع چند واحد کوچکتر (بنکو، تش، دودمان، اولاد و . . . ) به وجود می آید.
46- تعریف واژه شهر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر
به آن دسته از ساکنین که در شهرهای با جمعیت کمتر از 000/20 نفر زندگی می کنند اطلاق می گردد. به کلیه مناطقی که براساس ضوابط تقسیمات کشوری شهر نامیده شده است اطلاق می گردد.
47- بیمه شده شهری، روستایی و عشایری:
به آن دسته از ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از 000/20 نفر، روستائیان و عشایر که با پرداخت هزینه چاپ برای خود و افراد تحت تکفل دفترچه بیمه خدمات درمانی دریافت می نمایند و مشمول استفاده از خدمات بیمه درمانی می گردند اطلاق می شود.